現役ケアマネジャーが給付管理のコツと手順を図解解説!新人向けにわかりやすく失敗しない方法を教えます!

ic介護保険の制度のはなし
給付管理がわからなくて悩む新人ケアマネジャーの画像

さて、皆様が割と苦手な「給付管理」。
現場ではだいたい、1日~10日までの間に、国保連に送るデータの作成をする作業のことを指します。

「実は加算の意味が分かっていないので、言われたとおりに
 数字をそろえる作業になってしまっている」
「そもそも、国保連とどんなデータのやり取りをしているのか、わかっていない」
などが、苦手意識の原因だと思います。

給付管理のコツと手順を、4つに分けて説明していきます。

給付管理の流れをつかむ

登場人物紹介。新人ケアマネのラム美。居宅2年目。すぐラクをしたがる。指導係の佐々木ようこ先輩。居宅14年目。そこそこまじめだが大志は抱いていない
給付管理の基本についてケアマネが新人に教えている画像

そうそう、アセスメントしてケアプランを作って…の
一連の流れの中の一部なのです。
給付管理。

でも、現場ではだいたい
「月末~10日までの、実績を見てチェックして入力して、
国保連に給付管理票を送付するまでの一連の流れ」
のことを、「給付管理」と呼んでいると思います。

ラム美
ラム美

国保連ってどんなところなの?

羊子
羊子

国保連は介護保険の請求&支払を一括して行うところだよ

国保連は
①市町村から本人の認定データをもらい
②ケアマネから今月利用のデータをもらい
③事業所からも今月利用のデータをもらい

三者のデータに問題がなければ支払いをする、という仕組みです。
図にするとこんな感じ。

介護保険で国保連に請求データを送信するイメージ画像
伝送イメージ図

請求の大まかな流れがわかることで、業務の質が上がります。

請求する件数をきちんと把握する

居宅の届出を忘れて焦る新人ケアマネジャーの画像

「居宅の届け出」…それは
「国保連合会さま、○○さんは当居宅で担当いたしますよ!」という宣言です。

これが通っていないと、そもそもその居宅では保険請求ができません。
まんがのように、うっかり居宅の届出が利用した月内にできなかった場合は、
「月遅れ請求」と言って、せっかく利用したのに請求がひと月遅れとなってしまいます。
また、今月請求できないことを知らずに、サービス事業所が実績を送っても「返戻」となってしまいます。
なので、請求できるorできない、という事については事業所さんと対応をすり合わせておきましょう。

羊子
羊子

ここで大事なのは、居宅(ケアマネ)とサービス事業所は翌月10日が〆切だけど、保険者(市町村)のデータは利用した月の月末〆ということ。

認定情報や居宅の届け出は月末が〆切、ということを押さえることで、
請求可否の判断ができるようになります

新人さんは特に、届いたデータを確認して、入力する作業に気を取られがちです。
慣れてないし、時間のかかる作業なので
その気持ちは分からなくはないのですが、
まずは「今月、自分が給付管理する件数」をしっかり把握してほしい。
ここを適当なまま個別の入力作業に入ると、ミスが起きがちです。

  • 区分変更をかけて、結果が出ていない人は除外。
  • 新規申請中で、結果が出ていない人も除外。
  • まんがのように、居宅の届出が遅れた方も今月請求からは除外。
  • 入院した人は?
    今月、サービスを使っていなければ請求なしですよ。
    (1日でもサービスを使っていれば、請求ありです)
  • 新規で契約した方、先月は入院して請求のなかった方。
    請求忘れないでくださいね。

このように、自分の担当利用者さんの状況を確認して
「請求31件」「暫定利用1件」「利用なし2件」と、
きちんと把握しましょう。
もちろん、事業所ともきちんと連携を取り、
足並みをそろえることが重要です。

実際に、届いた実績を入力する

事業所さんから、月末~月初めにかけて、国保連へ請求する「実績データ」が送られてきます。
驚くことに、アナログデータです。


郵送、FAX。良くて電子メール。
一部の介護請求ソフトで、同じソフトを利用している事業所同士ではデータのやり取りもできるようですが、実際にはほとんどの事業所がアナログ。
電子メールだってファイル開いて印刷してそのデータを打ち込むのだもの。

ラム美
ラム美

この令和の時代に、本気ですか…?

と、いつも感じておりますがとりあえず手入力。
送られてきたデータと、自分(ケアマネ)の作った利用予定とを確認して、実際に利用した回数やコードを入力する。

ちょっと待って…たくさんの書類がやってきて整理がつかない!

そんな時は、クリアホルダーと個別フォルダ、マスキングテープを使って
「給付管理セット」を自作しましょう。

給付管理のための仕分けセットを自作する方法を示した図

なんのことはない、クリアホルダーに毎回使う分類のラベルを付け、
紙の個別フォルダにバサバサと入れてあるだけです。
クリアホルダーにマステを貼って、油性ペンでタイトルを書いています。
今のところ、クリアホルダー7枚に以下のラベルを付けています。

  1. 予防…包括に提出する実績は〆切が早いので、ここに分ける
  2. 実績(未入力)…50音順にならべて入れていく
  3. 実績(入力済み)…入力が終わったものは、ここに移す
  4. モニタリング…報告書、計画書などの今、実績入力に関係ないものをよけておく
  5. 利用票(出し直し)…出しなおした利用票を入れる
  6. 提供票(出し直し)…出しなおした提供表を入れる
  7. 月遅れ…今月、請求できない実績をここに入れておく

使い方ですが、
届いた書類を1.2.4のクリアホルダーに分けます。

予防は〆切が早いので先に処理するため、
モニタリングのところには、大事だけど今読むべきではない、
実績以外の報告書などを入れるのです。
実績は2番の「未入力」に入れて、
入力が終わったら3番の「入力済み」に移していく。

これで、もし明日出社できなくても、進捗状況がわかるような仕組みができます。

入力が進んでいくと、再交付が必要な「利用票」「提供票」が出てきますので、
それも出力したらクリアホルダーに入れていく。

今月、利用があったけど請求が先送りになるぶんは、
7番の月遅れのクリアホルダーに入れておきましょう。

実績(未入力)のファイルが空になり、全部入力が終わったら終了。
ここからは事業所によって方法がいろいろと思いますが、
私の場合は「給付管理票」という、国保連に送る請求データを印刷します。
①給付管理の件数が、最初に自分で把握した件数と合っているかを確認。
②もういちど、給付管理票の事業所ごとの数字を、
 届いた実績の「限度額内」の数字と照らし合わせて、確認終了。

入力中、他のことに気を取られないようにするために報告書は分けておきます。
ただ、気になる報告書があれば、ふせんをつけてクリアホルダーの手前に入れておくなど、あとですぐにみられるように工夫しましょう。

入力後のあとしまつ

「給付管理セット」に作った「利用票(出し直し)」のファイルの中の利用票を取り出し、
「再作成」のハンコを押して、次に利用者さん宅へ訪問した際に、渡すように準備します。

「提供票(出し直し)」のファイルの中の提供票に「再作成」のハンコを押して、
事業者へFAX、もしくはメールします。

「月遅れ」のファイルに、今月請求できなかった利用者の実績をいれたものは、
「給付管理セット」を開いたらすぐに目につくよう、一番手前にしまいます。
また、カレンダーや手帳に、20日くらいの日付で「月遅れ○○さん、請求できるか確認する」と自分にメモを残しておくのが有効です。

来月の請求のことを、ずっと覚えているのは難しい。
時期が来たら思いだせるような工夫をしていこう。

そこまで済んだら、やっと「モニタリング」のクリアファイルを開き、報告書を読んだり、必要な部分は支援経過に入力したりをします。あと、計画書に関しては台帳に綴る。

ここまでです。お疲れ様!
あとはこの作業を、毎月繰り返します。
次の月は、「給付管理セット」を開けば「月遅れ請求」が
どどんと待っているので、それまでは給付管理の事を忘れて、
ふだんの仕事をしていれば大丈夫です。
「忘れても未来の自分がちゃんと思い出す仕組み」をつくって、
仕事を楽にしていきましょう!

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