ケアマネジャーの毎月のルーティン業務をまんがにしてみた。

こんにちは。居宅ケアマネジャーの佐々木羊子です。今日は、更新時の作業モレを防ぐために毎月行っているルーティンについてお話ししていきます。あ、業務はあまり洗練されていません。アナログな部分が多いと思います。

まず、今月に更新月を迎える利用者さん、長期目標切れ、短期目標切れの利用者さんをリストアップします。

1コマ目のような感じでふせんに書いて、業務予定の書かれているA4のカレンダーに貼ります。更新のかた全員と、長期目標切れで医療サービス利用、もしくは軽度者で福祉用具をレンタルしているケースは、医師に照会をかけます。ケアプラン原案も一度、ここで作る。

(医療サービスを利用している方については、ケアプランに位置付けるにあたって、主治の医師の指示を確認する、という項目があるので、長期切れの際にも照会しています。更新時だけでよいのか、それとも、ケアプラン変更ごとに毎回なのか？と迷った結果、「更新時と長期切れの時には確認する」みたいな感じになっています）

(医療サービスの場合の照会、訪問看護とリハビリはまず忘れないのですが、薬局の居宅療養管理指導はたまに忘れがち…あと、老健のショートステイを思い出したように1年に1度くらい使っているケースとか…忘れてたことありませんか？みなさん、注意しましょうね…）

軽度者レンタルは、ケアプラン変更ごとに医師の意見をもらうので、更新はもとより、長期切れの場合にも必ず確認します。
これも、今現在軽度者申請をしている利用者さんの場合は忘れないんですけど、「いまは要介護２で車椅子をレンタルしていて、次の更新ではもしかすると要介護１に下がりそう。でも、車椅子は絶対必要」みたいな利用者さんの場合ですね。これも、要介護１になったときに慌てふためかないように、医師に車椅子の必要性についても確認しておきます。ベッドの場合も同じ。要介護１の認定が出てから、慌てて先生に確認して、返事をいただいて今月中に担当者会議。できます？無理ですよね。
先にやっておくとだいぶ楽です。

短期目標切れのかたは、事業者に照会をかけます。こちらも、会社で作ったフォーマットがあるのでファックスすることも有りますが…私の場合、最近の状況もちょっと聞きたいなーと思うときは電話照会にしています。

もちろん、事業所さんから「ケアプラン変更の必要あり」と意見をいただけば、担当者会議の調整に入ります。全事業所から「継続でいいよ」と確認が取れたら、3コマ目のように、台帳から最新のケアプランを抜いて、訪問の際の持ち歩きファイルにいれます。

2コマ目の最後で、短期切れのケースのケアプランを訪問用ファイルに入れて、照会もFAXを流しちゃうと少し安心する私。
あれ？実際に利用者さん宅に訪問してみたけど、デイサービスさんからは照会した返事が返ってきていなかったわね…みたいなこと、起こりますよね。相手も忙しいですし。
訪問前には、照会の返事が全部揃っているか？電話がつながらなくて、あとでかけようと思って忘れてしまっている事業所がないか？軽くチェックします。
利用者さんからもケアプランの継続でOKをいただければ、その後の処理は時間のある時にやりましょう。

そうこうしているうちに、月中になってきています。新しい介護保険証が届いていない分は、保険者に連絡して審査会の日にちを押さえましょう。
そして、可能なら担当者会議の日程を決めていきましょう。
出来れば月内にきちんと担当者会議ができるのが一番いいのですが、訪問の日程に縛りがある方は、暫定の担当者会議とします。

ラム美

月内にどちらにせよ開催するなら、どんどん暫定でやっちゃって良いのでは？

羊子

え、でも暫定でやると、そのあとに「本プラン交付のための担当者会議」を開かなきゃならないじゃん…一度で済むなら月末ギリギリでも、認定が出た後にやりたいじゃん…

ここのさじ加減が難しいなー、と毎回感じます。
１回で済ませたいとギリギリの日程を狙っていたら、事業所さんが忙しすぎて誰も来られないとか、そういう悲劇的な事態も避けたいし。

あ、一応書いておきますけど、ケアマネと本人、家族だけ集まってサービス事業所の担当者が来ていないのはサービス担当者会議とは呼びません。

まあ、そんなこんなで担当者会議の日程を決めていると、月初めに出した医師への照会にボチボチと返事が来ますね。とにかく、更新・長期切れは担当者会議の前に医師の意見がもらえている事が大事。

月初め～月中で長期切れの担当者会議を終え、車椅子軽度者の方も医師の意見が届き次第、開催。
あとは認定結果が出るのを待って更新の担当者会議…という感じにしていくのが理想です。

もともと訪問日程に条件があって、月に1回、受診の日に合わせて訪問しているような場合は？
今月の受診は16日で、認定結果が出るかどうかわからなくない？みたいなケースは、認定が出ていてもいなくても、16日に合わせて事業者を呼び、担当者会議にしてしまいます。
認定結果が20日に出るとしても、今月そのあと訪問する日程がないのですから、16日に暫定の担当者会議としてしまって、来月訪問できるときに本ケアプラン交付すれば良いのでは？と思います。
家族の平日の休みに合わせて訪問とか、訪問診療の先生の月2回の訪問に合わせて…とか、ありますよね。
みんながみんな、こちらの都合で訪問できる訳じゃないのだし。
そこのところを踏まえて、なるだけ最短手順で、減算に引っかからないように業務を進めて行きたいですね。